「関節リウマチ」治療最前線 Vol.1

　今回は関節リウマチのお話です。

　以前も取り上げましたが、昨年7年ぶりに関節リウマチの診療ガイドラインが改訂されるなど、近年の関節リウマチ治療の進歩は目を見張るものがあります。あらためて症状の特徴や最新の治療薬などについて、今回と次回の2回にわたって連載します。

　関節が曲がりにくい、関節が腫れている、関節が熱を持っている。重いものを持つと手首がズキンと痛む、階段の上り下りで膝がズキンと痛む、お風呂に入る時に全身が痛む。起きて10分ぐらいは指がこわばって動かない、手がギシギシする、足首がカチカチでロボットになったみたい、首や肩がギリギリと鳴っているよう、全身がだるくて動きづらい、だるくて力が入らない、体が鉛のように重い。ボタンを外しにくい、箸が上手に使えない、靴紐を結びにくい、ペットボトルなどのキャップを開けにくい、ドアノブを回しにくい、フライパンや鍋が使えない、歩くと足指の付け根が痛い…。

　このような症状が現れたら、それは関節リウマチのサインかもしれません。

　関節リウマチは、関節に起きた炎症によって腫れや痛みが出る病気です。炎症が続くと骨や軟骨が破壊されて、関節の機能低下や変形が進行し、日常生活に支障をきたします。現在、日本には70万～100万人の患者さんがいるとされ、まれな病気ではありません。男性よりも女性の方が約4倍も多く、発症年齢のピークは30～50代ですが、60歳以降に発症する方も少なくありません。遺伝病ではないので、関節リウマチにかかった家族はいないから自分は大丈夫、との思い込みは禁物です。

　全身の関節に症状が出る可能性がありますが、特におかされやすい部位があります。それが手足の指の関節で、ほぼ全員に病変が起こるといってもよいところです。

　関節リウマチは段階を追って長い経過をたどる病気ですが、進行具合は個人によってかなり差があります。病気になって長期間になるにもかかわらず、関節の変形がほとんどみられないケースがある一方、どんな治療をしても症状が改善せず、関節の変形が年単位で進むケースもあります。多くの場合、ゆっくりと始まり、良くなったり悪くなったりを繰り返しながら進んでいきます。

　関節リウマチがなぜ起こるのか、その原因については不明な点が多いのですが、いくつか分かっていることもあります。関節リウマチは現在、遺伝的な要因と後発的な環境的要因が複雑に関係し合い、異常な自己免疫反応を呼び起こして発病すると考えられています。

　免疫は本来は外部から細菌などの異物が入ってきてもそれを排除して、自分の体を守るように働く仕組みです。しかし、間違って自分の体を形づくっている細胞やタンパク質を異物とみなして、反応する抗体ができてしまうことがあります。この自己抗体が、自分で自分の体の成分を攻撃したり排除したりするようになり、さまざまな病気が起こるようになります。これが自己免疫疾患です。自己免疫疾患は関節リウマチ以外にもいろいろあり、代表的なものは関節リウマチと同じ膠原病グループの病気です。全身性エリテマトーデス、強皮症、シェーグレン症候群、ベーチェット病などがあります。

　関節リウマチの発症と関連の深い重要なリスク因子は「喫煙」です。タバコを吸う人は、吸わない人よりも2倍の発症リスクがあるとされ、喫煙期間が長いほどリスクは高くなると報告されています。さらに注目されているのが歯周病のリスクです。歯周病菌の一種である「Pg菌」が持つ酵素によって関節リウマチに関連する自己抗体が増加することが明らかになっています。そのほか、精神的ストレスや過労なども免疫系の働きに影響を及ぼし、発病のリスクになることが考えられます。

　診断は、まず問診を行い、日常生活の状況や関節の痛みなどについて詳しく聞き取ります。次に全身の関節を診て、痛みのある関節と腫れている関節がどのくらいあるかをチェックします。続いて各種の検査を行います。主に血液検査と関節のエックス線撮影です。血液検査では赤血球沈降速度（血沈）やＣ反応性タンパク（ＣＲＰ）といった炎症を示す値が高くなっていないか、そして関節リウマチで値の上がることが多いリウマトイド因子（ＲＦ）などを測定します。関節のエックス線撮影では関節の隙間が狭くなっている所見や、骨のびらん、さらには関節の変形がないかを診ます。必要に応じて、超音波検査やMRI検査を行うこともあります。こうした診察所見や検査所見から関節リウマチの診断基準に照らし合わせて総合的に診断していきます。

　典型例の関節リウマチの診断は容易ですが、中には診断が難しい症例もあります。血液検査で反応がみられない関節リウマチも約2割存在することが分かっていますし、何も病気がなくても関節リウマチの反応が出ることも多々あります。また、関節リウマチと同じような関節の痛みが出る病気はたくさんあるので、それらの病気の可能性を否定するためにも前述のさまざまな検査が必要となります。関節リウマチの診断がなされたらすぐに治療を開始します。

　関節リウマチは、かつては炎症を上手にコントロールする治療法がなかったため、一生治らずにいずれ日常生活が制限されてしまう病気だと思われていました。仕事や妊娠・出産をあきらめなければならないことも多くありました。いわゆる難病であったわけですが、近年、特にこの20年間ほどで関節破壊の進行を抑える薬が次々と使えるようになったことと、早期診断の精度が向上したことによって関節リウマチ治療は格段の進歩を遂げました。患者さんがリウマチを原因に「仕方ない」「無理だから」と思ったりあきらめたりするシーンは以前と比べると格段に減っています。逆に「できること」はどんどん増えています。

　昨年、日本リウマチ学会による「関節リウマチ診療ガイドライン」が7年ぶりに改訂されました。「患者さんと医師が話し合い、共同で治療を決める」という考え方に沿い、治療の決定に必要な根拠（治療原則など）が解説されています。

　ガイドラインでは、関節リウマチ治療の重要な目標を「適切な治療によって症状落ち着いて病状が進まない『臨床的寛解』や、寛解までには至らなくても症状が落ち着いている『低疾患活動性』を目指す」としています。診断技術と治療法の進歩によって、病気自体を追い出すことはできなくても、症状の悪化を抑えるだけでなく、より良い暮らしを取り戻すことが可能になっているということです。また、ガイドラインでは最新の治療薬の組み合わせと投与のタイミングについて治療の進め方（アルゴリズム）を提示しています。薬物治療以外の外科手術やリハビリテーションなどの治療でもアルゴリズムを作成し、薬物治療の効果と併せ、患者さんの生活の質を高める方策をまとめています。

　最新の標準治療や治療法・治療薬の推奨度に関する情報を診療の現場に行き渡りやすくすることが、リウマチ診療の質を保ち、（診察が受けにくい地域などでの）治療格差を解消するために重要で、ガイドラインがその役割を担います。

　ただし、治療の効果を最大限に得るには、早期発見・早期治療が何よりも重要です。

　最近の研究で病気の全経過20年ほどでおかされる関節の40%は、症状が出るようになって最初の4年間のうちに、破壊が進んでしまうことが明らかになっています。そのため、この初期の4年間は関節リウマチ治療にとって特に大切で、「治療の機会が開かれている窓」とも呼ばれています。

　しかし、関節リウマチの初期は、はっきりした症状がない場合も多く、倦怠感や微熱、体重の減少、貧血といったあらわれ方をすることもあり、リウマチとは気づかない人もいます。関節の痛みや腫れ、こわばりといった、関節リウマチの疑いが強い症状があっても、最初は近くの整形外科や一般内科を受診する人もいるかもしれません。しかし関節リウマチは、ベテランの医師でも診断が難しい面があります。関節リウマチには、「この検査で陽性なら間違いない」といえる診断の決め手となるものがないからです。ですから、関節リウマチが疑われる場合は、初めから「リウマチ科」を標榜する整形外科を受診することをお勧めします。経験豊富なリウマチ医であれば、さまざまなあらわれ方をする関節リウマチのサインを見逃さず的確な判断ができますし、新しい診療ガイドラインに沿った最新の治療法や関節リウマチ研究の動向にも通じているからです。

　次回は、関節リウマチの治療についてお話しする予定です。

股関節に負担をかけないウオーキングのやり方と、自宅で簡単にできるストレッチ

　2月号-②に引き続きの投稿になります。

　今回は、股関節に負担をかけないウオーキングのやり方と、自宅で簡単にできるストレッチと筋トレを紹介します。

　股関節に違和感や痛みを感じると、動くことをためらうようになり、運動不足になりがちです。そうなると筋肉は急激に衰え、関節を痛める可能性がより高まります。関節周りの筋肉を鍛えるため、まずは関節への負荷を軽減し、痛めない歩き方を身につけましょう。

　ポイントは「かかとから着地して歩く」ことです。かかとから着地し、爪先で地面を蹴るようにします。こうすることで、足首やひざ関節が着地の衝撃をうまく吸収し、股関節にかかる負荷を軽減できます。一歩一歩「かかとから」を意識し、足の裏で大地をしっかりと捉えているようなイメージを持ち、リズム正しく歩いてみてください。背筋を無理なく伸ばし、両肩を水平に維持して姿勢良く歩きましょう。慣れるまで少し時間はかかりますが、着実に正しい歩き方を身体に覚えさせることが重要です。かかとから接地しないべた足やすり足は、股関節への負担も大きい歩き方です。つまずいたり、転んだりすることも多くなり、骨折につながります。

　ウオーキングでもまず意識することは、やっぱりかかとから着地すること。正しい歩き方をマスターしていないと、衝撃で股関節を痛めるリスクがあります。最初は自分がやや楽と感じるくらいのスピードと距離から始めましょう。慣れてきたら徐々にスピードを上げたり、距離を伸ばしていきます。そして、自分にとって、ややきついと感じられるちょうどいいスピードと距離を見つけて、それを継続していくことです。毎日続けるのが難しければ、2〜3日に1回でも構わないです。とにかく、意識的に運動習慣をつくることを心掛けてください。

　余談ですが、ウオーキングには多くの効果があると科学的・医学的に証明されています。身近なところでは糖尿病や高血圧、脂質異常症、肥満、骨粗しょう症など生活習慣病の予防です。厚生労働省のガイドラインを参照すると、おおむね中等度（ややきつい）の運動を30分以上、週3〜5回行うことが推奨されています。ややきつい速度で約30分のウオーキングを習慣にすれば、さまざまな病気の予防につながるということです。　

　すでに股関節に痛みがあって陸上では長時間歩けないという人は、プールでの水中ウオーキングがお勧めです。水中ならば浮力を利用して楽に歩けます。また、水圧の効果で心臓への負担も減るので心拍が上がりにくく、より多くの運動ができます。さらに水温の効果も加わります。水中の温度は体温よりも低いため、身体は体温を保とうとしてより多くのエネルギーを消費するので、水中ウオーキングにはダイエット効果もあるのです。

　股関節周りのストレッチと筋トレは、まずは易しい動きから取り組んでみましょう。脚を閉じる筋肉「内転筋群」と、脚を外側に捻る筋肉「外旋筋群」のストレッチと筋トレです。歩行時、片脚立ちになった瞬間によく使われる筋肉で、長引くコロナ禍による外出自粛で衰えがちな筋肉です。

・股関節内転筋群のストレッチ（複数の筋肉が集まる股関節周りを効果的に伸ばします）

（1）四つんばいの姿勢から左右の肘をついて、やや前方に置きます

（2）両膝を左右に大きく開き、腰を落とします

（3）自然な呼吸を続けながら、ゆっくりお尻を踵の方向へ動かし、また元の位置まで戻していきます

（4）太ももの内側や股関節周辺が柔らかくほぐれていくのを感じながら、30秒程度、丁寧に動きを続けます

・股関節外旋筋群のストレッチ（お尻の側面や奥側にある梨状筋などの外旋筋群を中心に、日常生活で固まってしまった股関節の筋肉を無理なくほぐします）

（1）床に座って両手を斜め後ろに置き、足を左右に開いて両膝を曲げます

（2）軽く背すじを伸ばし、息を吐きながら、左膝を内側に倒し、床に近づけていきます。3秒ほどキープします

（3）左膝を元の位置に戻しながら、同時に右膝を内側に倒し、床に近づけていきます

（4）左右交互に、合わせて10回ほど繰り返します。

　筋力トレーニングは何歳から始めても効果はあります。大事なのは、最初は少ない回数でも良いので、毎日行うことです。

・股関節内転筋群の筋トレ

（1）足を伸ばして床に座ります。両足の間隔は握りこぶし一つ分程度開けておきます。　

（2）両足の間隔を保ちつつ、両膝を直角に曲げます。

（3）両膝の間に厚めのバスタオルを丸めたものを挟みます。

（4）息を吐きながら、タオルを押しつぶすように力を入れて挟みます。３秒間挟んだら、３秒間休みます。

・股関節外転筋群の筋トレ

（1）床に横向きになり、下側の足を少し曲げて体を安定させます。上側の足は真っすぐに伸ばし、肩と膝が一直線になるような姿勢をつくります。　

（2）上側の足を３秒で持ち上げます。つま先は常に正面を向いたままにしておきましょう。

（3）上がるところまでしっかり上げたら、３秒かけてゆっくり下ろし、下ろしきる直前で止めます。

　※股関節内転筋群・外転筋群の筋トレは、どちらも10回ずつバランスよく行うのが目安です。

　そのほかもっと簡単なストレッチ、筋トレとして、肩幅より少し広いくらいに脚を広げて立ち、骨盤に両手を添え、ゆっくりと大きく回す「骨盤回し」、横向きに寝て脇腹を床に付け、膝を曲げずに上側の脚をゆっくり上げ下げする「サイドキック」もお勧めです。

　骨盤回しは、左右20回ずつ1日3セットが目安。股関節の安定性を保ち、股関節の可動域を広げる効果も期待できます。サイドキックはお尻の横にある、股関節を支える中臀筋を鍛えるトレーニング。横になった姿勢ででき、股関節に体重の負荷がかかりません。左右10回ずつ1日3セットが目安です。

　最後に、日常生活の中で、股関節を守るためのポイントをいくつか紹介します。今はまだ股関節にトラブルを抱えていない人も、できるだけ股関節に負担をかけない姿勢や動作を知り、体で覚えることで、股関節を健やかに保つことができます。

　なるべく「床にしゃがむ」「急に立ち上がる」という動作を避けることです。生活スタイルは和式より洋式が望ましいです。例えば、布団の上げ下げは股関節への負担が大きいので避けたいところ。また座るときは、高さのあるいすを選び、浅く腰掛けてください。低いいすや深く腰掛けたところから立ち上がる場合は、肘掛けやテーブルに手をかけ、腕の力も使って立ち上がるようにしてください。階段を上り下りする際は手すりを使う。早歩きをしない。これらの負荷軽減につながります。床や地面など、低い位置にあるものを持ち上げる時は、腰を曲げる前屈動作を避けること。腰を曲げずに、しっかりと膝と股関節を曲げて、ものを持ち上げることで負担は軽減されます。

　今回は股関節を痛めないために、また痛めてしまったり股関節の病気になってしまったら悪化させないために自身でできることをまとめてみました。股関節について何か気になることがありましたら、気軽に整形外科医にお尋ねください。

股関節の健康を守り、健康寿命を延ばす

　股関節がどこにあるのか、知っていますか？

　股（また）という言葉から、いわゆる股間のあたりを連想する人が多いようです。実際にはもう少し奥のお尻に近いあたりで、太ももの骨が骨盤と接する部分の関節が、股関節です。股関節は、脚の付け根にあるボール状の骨（大腿骨）と、骨盤のくぼみ（臼蓋）が接している部分のことで、その周りにある多くの筋肉や靭帯で支えられています。

　股関節は胴体と2本の脚（下肢）をつなぎ、日常的な動きの要となっています。歩いたり立ったりするだけで大きな負担がかかるため、どの関節よりも酷使され、痛みやすい関節でもあります。普段はあまり意識することはないと思いますが、普通に歩くだけでも股関節には体重の3〜4.5倍の負荷がかかっています。階段の上り下りでかかる負荷は体重の6〜8倍にもなります。また、荷物を持つと、たとえ1、2キロのものであっても、その数倍の負担が股関節にかかります。普段からこれほど大きな負荷を受けているため、身体の老いの兆候が最初に現れる部位になりやすいのです。

　股関節の不調の初期は、歩き始めや立ち上がりなど「動作のはじめ」に違和感を覚えることが多くみられます。症状が進行すると、日常の動作や歩く間も痛みを感じ、ひどくなると安静にしていても痛むようになります。さらに放置していると、歩くことはおろか、座ったり寝たりすることすら難しくなり、身体を動かすことそのものが辛くなってしまいます。

　股関節に障害が起こると、お尻や太もも、腰のあたりに痛みが生じやすくなります。また、歩き方にも影響が出て、ひざにも負担がかかります。坐骨神経痛や腰痛、あるいはひざ痛などと間違えやすいのですが、実はおおもとの原因が股関節にあることも少なくありません。

　日常生活を送る中で股関節に負担・負荷が蓄積されるのは、ある程度は仕方のないことです。しかし、蓄積された股関節の負荷が痛みや病気として現れないよう、少しでも股関節に負担がかからないように生活習慣を見直したり、適切なセルフケアで股関節を守ることは、元気に自立していきいきとした生活を送ることができる「健康寿命」を延ばすための秘訣になります。

　まずは、股関節に不調があるか、症状がない（軽い）うちになるべく早く自身の変化に気付くことが大切です。右と左を比べ、最近、片方の脚の動きが悪くなってきたなと思ったら要注意です。また、自分では違和感なく歩いているつもりでも周りから「歩き方がおかしい」とか「足を引きずっている」といわれたら、無意識に股関節をかばって歩くようになっているのかもしれません。

　股関節のトラブルをいち早く発見できるセルフチェックの方法を二つ紹介します。

もし次のようなサインがみられたら注意しましょう。

・歩いていると肩が左右に揺れる

・あぐらをかきにくくなった

・足の爪を切る姿勢が辛くなった

・立ったままズボンや靴下を履くのがしんどい

・ひざや腰などに痛みがあって治療しているがなかなか治らない

　当てはまるものが多い人ほど、今は痛みや違和感がなくても、股関節に負担・負荷が蓄積されていると考えられます。

　もう一つは、片脚立ちの姿を正面から鏡に映してみましょう。左右両方の足で行ってください。この時、どちらかの肩が下がっていれば、股関節にトラブルのある可能性があります。また、家族など自分以外の人に後ろから見てもらい、脚を上げている側のお尻だけが下がっている場合も、股関節のトラブルが考えられます。

　セルフチェックで気になる点や違和感、トラブルの疑いがあれば、面倒がらずに一度整形外科で自身の股関節の状態を診察してもらうことをお勧めします。問診や画像検査などで股関節の状態はすぐに分かります。もし病気になっていても早期であれば治療の選択肢が広がり、患者さんの体への負担が少ない治療法を選べますし、悪くなっていなかったら患者さんがこれから先も股関節の病気にならないよう、医師の立場からできる限りの働きかけをします。治療も予防も“早すぎる”ことはありません。

　将来的に股関節を健康に保ちたいと思っているなら、まず食生活に注意して体重をコントロールすることが重要です。股関節は起立時の上半身の重さを支える関節ですから、太れば太るほど股関節への負担は増えていきます。

　適正な体重がどれくらいかは、よく知られているBMIを目安にするといいでしょう。BMIの計算式は＜体重（kg）➗［身長（m）✖️身長（m）］＞で、計算結果が18.5以上、25未満が標準体重で、25以上の場合に肥満と判断されます。この数値で肥満と判断されるようであれば、25未満の標準体重の数値におさまるようダイエットに取り組むよう指導しています。

　股関節の衰えや障害を予防するには、日ごろから適度な運動をして、股関節周辺を柔軟にし、筋肉を鍛えておくことが大切です。運動の基本は、ウオーキングとストレッチ、筋肉トレーニングの3つです。

　3月号では、関節に負担をかけないウオーキングのやり方と、自宅で簡単にできるストレッチと筋トレを紹介する予定です。