重症化すると歩くのも困難に‥中高年の女性に多い「変形性股関節症」

　 長時間歩くと太ももの付け根が重だるい感じになり、やがて重だるさは痛みに変わり、症状が進行すると、安静にしていても痛むようになる─　このような股関節の痛みを訴える人は、中高年の（特に女性の）方にとても多いです。

　股関節は人体では一番大きな関節であり、立っている時や歩いている時、体重の3〜5倍の圧力がかかる最も負担のかかる関節です。股関節が痛む要因はさまざまですが、激しい痛みを伴う場合、そのほとんどが「変形性股関節症」という病気によるものです。

　股関節は、左右の脚の付け根にあり、骨盤と大腿骨をつないでいます。骨盤側には臼蓋（きゅうがい）があり、大腿骨の先端部分には大腿骨頭があります。臼蓋と大腿骨頭の表面は、すべすべの関節軟骨で覆われていますが、その軟骨がすり減ってしまう病気が変形性股関節症です。日本では、原因の約8〜9割が生まれつきの「臼蓋形成不全」です。大腿骨頭を覆う臼蓋の面積が狭いため、肥満や加齢などで股関節への負担が大きくなると徐々に軟骨がすり減って脚の付け根が痛むようになります。股関節は膝の関節と違って、外から腫れの具合が見えません。ひどい痛みの理由が分からずに苦しむ方もいます。

　臼蓋形成不全は女性に多いため、変形性股関節症の患者さんも約8割が女性で、発症するのは40歳から50歳代が中心です。国内に潜在的な患者さんが500万人以上存在すると推計されています。日本の人口を1億2000万人と仮定して単純計算すれば、100人あたり4人以上は股関節に潜在的な痛みやトラブルを抱えていることになります。

　変形性股関節症は進行性の病気です。長い時間をかけて少しずつ悪化します。進行の度合いは大きく4段階に分けられます。

・前期…関節軟骨はまだ保たれています。この時期は長時間歩行後に脚がだるい、疲れ易いなどの症状がある程度です。

・初期…関節軟骨の表面に傷がつき、少しずつ削られている段階です。「なんとなく股関節がだるい」「股関節に引っ掛かりやきしみなどの違和感を感じる」「立ち上がりや歩き始め、階段を上り下りするときに股関節が痛む」などが代表的な初期症状です。

・進行期…軟骨がさらに削られて部分的になくなってしまい、骨と骨とが直接ぶつかり合うようになっている段階です。動くたびに強い痛みを自覚するようになり、靴下を履くことや、足の爪切り、和式トイレの利用などが困難になります。

・末期…進行期で痛みを我慢し続けると、末期段階にまで達します。軟骨が削られてほとんどなくなった状態で、骨同士が激しくぶつかり関節の変形が進んでいる段階です。安静時も痛むようになり、歩きにくくなるなど日常生活全般が困難になってきます。痛みを少しでも避けようと、自宅に閉じこもりがちになってしまう方も少なくありません。重症になると、突き上げるような痛みが走り、就寝中に寝返りを打つだけで激痛に襲われ、睡眠をとることもままならなくなる患者さんもいます。

　関節軟骨は一度傷つくと回復は難しく、徐々に痛みや変形が進行していきます。残念ながら、放っておけばおさまるというものではなく、治療をしない限り止めることはできません。重症化してからでは、日常生活への影響もそれだけ大きくなるので、できるだけ早期に治療を始めてほしいというのが、医師としての願いです。立つ、座る、歩く、かがむなどの動作時に痛みや違和感を覚えたら、早めに整形外科を受診してください。

　治療は、体重管理（ダイエット）と股関節まわりの筋力維持・向上（筋トレ、ストレッチなど）、生活動作の指導（股関節に負担を掛けない動き方、杖の使い方、悪化させない生活の知恵など）を基本に、痛みの軽減や症状の進行の抑制を目標とする「保存療法」と、痛みの原因を根本的に取り除こうとする「手術療法」があります。

　一般的に、前期から進行期は、薬物療法（内服薬、外用薬、座薬など）を柱とした保存療法によって股関節の痛みをコントロールします。ある程度の期間、保存療法を続けても痛みが改善せず、股関節の変形も進んでいる場合は、手術療法が次の選択肢になります。代表的な手術として「骨切り術」と「人工股関節置換術」があります。

　「骨切り術」は、自分の骨盤や大腿骨の一部を切断し、損傷の少ない軟骨面を荷重面に移動させることで疼痛を取り除く手術です。自分の関節を温存できるのが利点で、体内に異物を入れる必要がないので、心理的に患者さんに受け入れられやすい術式といえます。

　「人工股関節置換術」は、関節軟骨が消失し、変形して傷んだ股関節を取り除き、金属やセラミック、ポリエチレンなどでつくられた人工股関節に置き換えるものです。痛みの原因になっている部分をすべて人工のものに取り替えるので、手術後にはこれまで悩まされていた股関節の痛みがほとんどのケースで完全になくなるというのが、この術式の最大の利点です。

　どちらを選択するかは年齢や病態、人工関節の耐用年数などが考慮されます。一般的に、年齢が若い患者さんで、病状が進行期の中でもそれほど進んでおらず、活動性が高い方には骨切り術を、高齢の患者さんで、病状が進行期や末期にあり、強い痛みがある方には人工股関節置換術を勧めることが多いと思います。その理由としては、人工股関節置換術を若い患者さんに行うと、活動性が高いために人工関節が早く緩みやすく、再置換術を行わなければならない可能性が高くなるからです。

　ただし、これまで耐用年数が10〜20年といわれていた人工関節も、近年は材質やデザインなどの進歩により、術後20〜30年は持つようになってきました。実際に診療の現場でも、大きなアクシデントがない限り、生涯、人工股関節の入れ替えを必要としないケースが大部分です。そのため、40代、50代の若い患者さんでも人工股関節手術を選択する方が増えてきました。日本人工関節学会によると、2018年に人工股関節置換術を受けたのは約11万人。既往歴がなく健康なら、手術の大半はスムーズに行われ、安定した治療成績が報告されています。

　手術に対する患者さんの不安材料として「本当に痛みが取れるのか？」「術後、普通に歩くことができるのか？」「手術をしたら、できないことが増えるのではないか？」「手術は安全なのか？」ということをよく耳にします。人工股関節置換術の場合ですが、手術後はほぼすべてのケースで痛みが消え去り、スムーズに歩くことができます。術後のある程度の期間が経過すれば、激しいスポーツでなければ運動も自由にできますし、ほとんど行動制限もありません。痛みがなくなるので、むしろできるようになることの方が圧倒的に多いです。

　「どのタイミングで手術を受けるべきか？」という質問をよく受けます。絶対的な基準はありませんが、症状の軽いうちは保存治療で痛みをコントロールし、病状が一定の段階を超えたら、そのときは手術によって完治させるというのが私の基本的な考えです。股関節の痛みが強くてやりたいことができなくなったり、日常生活が困難になってきたりしたら、手術を検討するタイミングといえるでしょう。

　痛みの感じ方も、治療に何を求めるのかも人それぞれです。また、生活の中で何を不自由に思っているのか、今後どういった生活を望んでいるのかも患者さん一人ひとり違います。本人の認識と意欲が何よりも大事で、同じ症状であっても「保存療法か、手術療法か」は年齢や仕事、趣味、人生設計などによって変わってきます。主治医とよく相談してタイミングとを逃さないこと、そして、自身が納得のいく治療法を選ぶことが重要だと私は考えています。

　新しいトピックとしては、自身の血液から抽出した血小板を患部に入れて修復を促す再生医療「PRP注射」、その変形性股関節症への応用が始まっていることが挙げられます。PRP注射とは、米大リーグ、ヤンキースの田中将大選手やエンゼルスの大谷翔平選手が肘の治療に使った治療法です。PRPは血液を遠心分離してできる「多血小板血漿」の英語の略。治療は損傷した組織を修復する「成長因子」を多く含む、血小板が高濃度な血漿（PRP）を患部に注射する再生医療で、自らの血液を使うためアレルギー反応などの副作用が少ないとされます。まだ先のことになりますが、治療法として確立すれば、保存療法と手術療法との間の「第３の選択肢」として期待されています。

院外処方箋とお薬手帳について‥

　最近、多くの医療機関で採用されており、当院も採用している院外処方についてお伝えしたいと思います。

　院外処方とは、厚生労働省が進める医薬分業の制度に伴い行われております。医師がお薬を渡す代わりに院外処方箋を発行し、保険薬局で薬剤師が処方内容や薬の飲み合わせ等を再確認し、お薬を渡すシステムです。

　処方箋を発行することにより、他の病院でもらった薬や市販薬・健康食品などの飲み合わせを薬剤師が、より専門的な立場でチェックすることが出来、安心して薬を服用することが出来ます。院外処方箋は病院・自宅・職場の近くなど、どこの調剤薬局でも投薬してもらえますが、大事なことは“かかりつけ薬局”を作ることです。

　かかりつけ薬局は、薬歴管理で重複投与や相互作用の副作用を防ぐことが出来ます。

薬局では“お薬手帳”の有無を聞かれます。お薬手帳は　①服用中の薬　②過去に服用した薬　③副作用があったり、体質に合わない薬　④アレルギー歴　などの記録がされています。　

　お薬手帳があれば転居や災害時に持病の薬がスムーズに処方することが出来ます。東日本大震災や熊本地震の発生時には避難所や他県に避難された方もお薬手帳があれば適切にお薬がもらえたようです。

　地震などの災害はいつ、どこで起こるかわかりません。仕事先にいる時かもしれませんし、旅行に出かけている時かもしれません。お薬手帳は普段から持ち歩く事が必要です。　それが出来ない時は、せめて災害が起こった時にすぐ持ち出せるようにしておくことが大切です。最近はスマートフォンに保存できる電子お薬手帳も普及しています。詳しくは薬局でおたずね下さい。

　昨今は、ジェネリック医薬品が普及し、覚えにくい一般名（成分名）の処方薬も多くなっています。正確に伝えるためにも、普段からお薬手帳を活用し、医療機関受診時は医師へ、薬局を利用の際は薬剤師に提示し、安全に安心して薬剤を服用出来るように心がけてみて下さい。

　薬局でお薬を受け取る際は、ご本人が薬剤・投与日数・服用方法の説明を受け、薬剤を受け取って下さい。やむを得ず家族の方が受け取る際も薬剤師からの説明を受け、お薬手帳等を持参し、服用される方へお伝え下さい。

　ちなみに、お薬手帳持参した方は薬局の窓口負担額が少なくなります。今後の健康管理にもお薬手帳をお役立て下さい。

中高年の腰痛の原因、増加し続ける腰部脊柱管狭窄症

　厚生労働省の2019年国民生活基礎調査によると、さまざまな病気やけがのうち、患者さんの自覚症状がある割合が多いのは腰痛で、男性では第1位、女性では第2位（第1位は肩こり）となっています。

　そして近年、中高年が悩む腰痛の原因の一つとして注目されているのが、腰部脊柱管狭窄（せきちゅうかんきょうさく）症という病気です。聞き慣れないかもしれませんが、患者数は国内で約300〜400万人と推定され、超高齢化が進む中、今後ますます増えることが予想されています。

　脊柱管は背骨に囲まれた管状の空間です。この管の中を神経が通っています。頸椎と胸椎の部分は脊髄で、腰の部分の腰椎では馬尾（ばび）と呼ばれる神経の束や血管が通っています。脊柱管は脊髄や馬尾など神経を守る役割をしていて、この管が狭くなると、神経を圧迫して手や脚などに痛みやしびれが起こります。腰椎の脊柱管が狭くなり、馬尾神経やそこから枝分かれして伸びている神経の根元・神経根が圧迫されて、腰や脚に痛みやしびれなどが生じるのが腰部脊柱管狭窄症です。

　背骨は椎骨という骨が積み重なって構成されています。椎骨は椎体と椎弓（ついきゅう）からできており、その間の空間が脊柱管です。椎体と椎体の間には椎間板があり、椎弓周辺には靱帯（じんたい）や椎間関節があります。椎体や椎弓、椎間板が変性したり、椎間板が脊柱管に飛び出してきたりすることによっても脊柱管が狭くなってしまいます。　中高年の女性に多い「腰椎分離症」や「腰椎分離すべり症」は、椎骨が前後にずれて起こる腰部脊柱管狭窄症の一種です。

　最大の原因は加齢で、50歳代から増え始め、70歳代では4割を超すとの調査もあります（まれに、生まれつき脊柱管が細く20〜40歳代で発症する人もいます）。骨粗しょう症による圧迫骨折が原因になることもよくあります。重い荷物をよく運ぶ人や、スポーツ選手など体を酷使し、腰に負担がかかりやすい人は若くても注意が必要です。

　症状は、どの椎骨に異常があるかで、違ってきます。一般的には腰からお尻にかけての痛みや腰の周りがなんとなく重い、違和感がある、張りがあるなどです。それに加えて脚のしびれや痛みがあります。腰痛はなく、脚の症状だけのこともあります。

　特徴的なのは、6〜8割の人に「間欠性跛行（かんけつせいはこう）」という歩行障害が出ることです。しばらく歩くと膝から下にしびれや痛みが出て歩けなくなり、腰を丸めて少しの間、座って休むとまた歩けるようになる。これを繰り返すのが典型的な症状です。しびれや痛みは、ふくらはぎの外側から親指にかけて出ることが多いです。腰を後ろに反った時、痛みが出るのも特徴です。前かがみでいるとラクなため、次第に姿勢が悪くなりがちです。また、爪先立ちやかかと歩きができないことも、この病気のサインとなります。進行すると、神経が傷つき、階段でつまずく、足先が持ち上げにくい、スリッパが脱げやすいなど、足の筋力低下やまひ、下半身の脱力感や締め付け感がみられるようになります。また、歩いている時に尿意をもよおすことや便秘（排尿・排便障害）、肛門周辺がしびれたり、カッと熱くなったりするなどの異常が表れてきます。

　中枢神経は一度傷つくと再生できないため、腰部脊柱管狭窄症の病気の期間が長くなると、治療後もしびれや痛みが残ってしまう可能性もあります。安静な状態でも症状があるようなら、狭窄が進行し神経が傷ついてしまっているかもしれません。腰部脊柱管狭窄症は、放置していると高齢者の歩行困難や寝たきりを招く大きな要因となる非常に怖い病気です。

　足のしびれや火照り、短い距離を休みながらでないと歩けなくなるといった症状を、「年だから」とあきらめたり、「仕方ない」と我慢したりせず、できるだけ早くに整形外科を受診してください。もし腰部脊柱管狭窄症が原因であれば、そのまま放っておくと、悪化していく一方です。間欠跛行の出始めに治療をすれば、症状はほぼなくなるケースが多いです。

　診断は、レントゲンやCTで主に骨の変形を調べ、MRIでは骨の変形だけでなく神経の圧迫の程度も確認します。腰部脊柱管狭窄症に似た症状が表れる他の病気もあるので、確定診断するためにも画像診断は重要です。例えば、糖尿病の合併症でよく見られる閉塞性動脈硬化症は間欠性跛行と同じような症状が出ることがあります（一般的に、脊柱管狭窄症による間欠跛行の場合、前かがみにならないと痛みが治りませんが、動脈硬化が原因の場合は立って筋肉を休ませるだけで痛みが治まる点が異なります）。どちらも高齢者がなりやすい病気ですが、実際の患者さんは脊柱管狭窄症の方が圧倒的に多いです。閉塞性動脈硬化症は整形外科の範囲ではないので、専門の医師を紹介することになります。

　神経が傷ついていない初期の段階では、保存的な治療が基本です。症状や腰椎の変形・変性によってさまざまな方法があります。まずは、痛みや炎症を抑える薬物療法が有効です。痛み止めとあわせて、患部の血流をよくする薬や神経の修復を手助けする薬も使われます。近年は、神経障害性疼痛に効く薬なども登場し、選択肢はかなり広がっています。

　運動療法（リハビリ療法）も大切です。背骨を支えるには腹筋や背筋が必要です。また、脚の筋肉も姿勢を保つには重要な役割をしています。これらの筋肉を強くすることで、腰椎を安定させると痛みやしびれは出にくくなります。ウオーキングや水泳などの有酸素運動も効果的です。

　当院では、患者さんの年齢や症状からどのようなリハビリが必要で、最も効果的かを十分に検討し、患者さん一人ひとりに合ったリハビリプログラムを組み立てていきます。プログラムに沿って理学療法士がリハビリをサポートしますが、患者さんの状態をみながら適宜、患者さんに適したメニューに変更していきます。実際に痛みが改善し、治療や手術が不要になった患者さんも数多くいらっしゃいます。気を付けてほしいのは、我流のリハビリは絶対に禁物ということ。先ほど説明したように脊柱管狭窄症の原因にはさまざまな要因があります。異常の原因をきちんと見極めず、無理に腹筋や背筋を鍛えると逆効果になることもあります。腰部脊柱管狭窄症をテーマに「自分で治せる」「自宅で治す」と謳った、手軽にできる運動や体操を紹介した書籍や雑誌を見かけますが、自分の腰や脚がどのような状態なのかを専門的な検査や診断で確かめないうちに、その人にベストな運動療法が分かるはずもありません。自宅でできる体操にしても、当院では医師と理学療法士が複数の体操の中から患者さんに合ったものを選び、その方法を指導しています。毎日、その体操を自宅でやっていただき、受診時に効果を確認します。繰り返しますが、我流の運動、体操は本当に危険ですので、絶対に避けてください。

　保存療法としていても間欠跛行がひどくなって歩行距離が短くなるような場合や、日常生活が段々と辛くなる場合、筋力低下が出てくるような場合、安静時にも痛みやしびれが出てくるような場合、排泄機能の障害がある場合は、手術の適応となります。手術には、背骨の一部を切除して神経の圧迫を取る方法と、変形やずれを生じた椎体を固定する方法があります。近年は、内視鏡手術や顕微鏡手術など体への負担が小さく、高齢でも受けられる手術が登場しています。高齢者は持病の問題がありますが、麻酔科医など他の診療科と緊密に連携すれば安全に対応できます。

　手術をするかどうかは画像診断の結果や年齢ではなく本人の価値観によります。この病気はさまざまな症状を引き起こすことに加え、必ずしも画像検査だけで病状をすべて判断できるわけではないからです。例えば、MRIの画像診断で狭窄がひどくても症状が軽い患者さんもいますし、その逆のケースもあります。狭窄の程度と患者さんの訴えが一致しないケースも多いので、画像診断の結果からだけですぐに手術ということにはなりません。

　また、高齢でも活動性の高い人にとってほんの少しの距離しか歩けないのは苦痛ですから手術を選択する方が多数です。一方、身の回りのことができればいいという人に手術は必要ありません。手術は誰でも不安です。不安を解消する一番の方法は、主治医とよくコミュニケーションを取ることです。手術をしても、すでに神経が傷ついてしまっている場合、術後も痛みやしびれが残ってしまうこともあります。手術の良い点ばかりでなく、そういったマイナスの点についてもじっくり話し合ってください。

　最後に予防法ですが、一番は腰に負担をかけないことです。重い物を持ち上げるときにはいったん、腰をおろしてからゆっくりと持ち上げるなど注意が必要です。肥満もリスクです。日常の姿勢も大事ですね。腰椎はおなか側に少し湾曲しています。背骨をまっすぐにする姿勢を長時間続けることはよくありません。少し前かがみで楽な姿勢で過ごしてください。