『前十字靭帯損傷の自主ケア』パンフレット作成しました

　 リハビリテーション部ではリハビリ通院患者さんへ向けて、自宅でも継続してトレーニングしていただける様に『自宅で出来る運動療法』パンフレットを作成しました。今回は第3弾として『前十字靭帯損傷の自主ケア』についてご紹介させていただきます。

　今回テーマになっている前十字靭帯ですが、まずは『靭帯とは何か？』を説明させていただきます。靭帯とは関節を構成する骨と骨を繋ぎ止める役割をしています。これは関節の動きをスムーズに行うために余計な動きが出ないようにすることや骨が逸脱(脱臼)しないようにする役割があります。膝関節には主に内側側副靭帯、外側側副靭帯、後十字靭帯、そして今回の題名にも挙がっている前十字靭帯があります。

　靭帯の損傷はスポーツが原因で起こる事が多いのですが、日常生活でも転倒や足を滑らせた際に膝関節の過度な屈曲や捻る様な動きが起きたときに損傷してしまう恐れがあります。

　また、Finsterbushらによると前十字靭帯損傷をした場合に半月板損傷や関節軟骨損傷など二次的な関節内の損傷が認められた。(Finsterbush A, Frankle U, Matan Y, et al.: Secondary damage to the knee afterisolated injury of the anterior cruciate ligament. AM J Sports Med 18: 475-479,1990.)という報告もされています。

　これは前十字靭帯損傷により靭帯の機能が低下もしくは機能しなくなった場合に関節の安定性が低下する事や関節内で余計な動きが出てしまうことで軟骨や半月板の損傷が進行して膝の疼痛や変形性膝関節症につながってしまう可能性があることを意味します。

　前十字靭帯を損傷した場合、前十字靭帯再建手術を行う治療法と膝装具を装着し運動療法を行っていく方法があります。治療法に関しては医師の診断と患者さんのお考えにより決定していくこととなります。今回、私たちは手術を行わない保存療法に関する患者さんへ向けたパンフレットを作成しました。

　前十字靭帯を損傷した場合、前記にある通り膝の安定性が低下して膝崩れ現象が発生する恐れがあります。また、そのことにより軟骨や半月板をより擦り減りやすくしてしまいます。ではどの様にすれば膝の安定性を回復することが出来るのでしょうか？

　実は膝の安定性に関わるのは靭帯だけではなく筋肉が深く関与しています。膝の場合は大腿四頭筋やハムストリングスなどの筋肉を強くすることで安定性を回復させていくことになります。

　清水らによるとKyuro 膝装具を用い保存療法を受けた症例９膝を対象とし、原則的にKyuro 装具を３ヵ月間装着し、受傷後２週間以内から運動療法を開始した前十字靭帯損傷例では脛骨プラトー骨折の１例を除く８膝で受傷後２ヵ月から６ヵ月で膝の不安定性は消失した。 (清水泰宏，中野哲雄，阿部靖之・他：Kyuro 膝装具を用いた新鮮膝十字靭帯損傷の保存療法とMRI 所見．整形外科と災害外科46：587-590，1997．)と報告した研究もあります。

　当院でも手術を行わず、保存療法により前十字靭帯損傷の患者さんの競技復帰や生活の向上を目指したリハビリテーションプログラムとして徒手療法や電気療法、運動療法(大腿四頭筋セッティング、股関節伸展運動など)を用いて時期や膝の状態に合わせて段階的に治療を進めていけるようしています。また、患者さんに自宅でもトレーニングを継続して行っていただけるよう分かり易く工夫したパンフレットを作成させていただきました。

　前十字靭帯損傷により患者さんが大好きなスポーツ活動や趣味を諦めてしまうことや生活に支障が出ること、将来的な膝の疼痛や変形性膝関節症に悩まされないように当院リハビリテーション部ではしっかりと患者さんに寄り添い、サポートさせていただきたいと考えております。

成長期のスポーツ障害を防ぐために… 軽いケガでも油断せずに、専門医の判断を仰ぐのが大切

　 新型コロナウイルスとの闘いはまだ続いていますが、道内の多くの小中高校が6月から授業を再開し、活動休止を余儀なくされた運動部の部活動やクラブチームの練習も再スタートを切りました。残念ながら、全道・全国などの大きな大会は中止になりましたが、選手の皆さんはそれぞれの次の目標に走り出し、この夏も熱の入った練習に励んでいると想像します。

　運動やスポーツ競技は心身の発達を促す一方、やり過ぎや使い過ぎによる故障「スポーツ障害」は、大人になってからの体に影響を残すことがあります。以前、スポーツドクターに関するコラムでも取り上げた「スポーツ障害」ですが、今回はもう少し深く掘り下げて、「成長期のスポーツ障害を防ぐ」というテーマでお話します。

　野球やサッカー、バスケなど、小学生の頃からスポーツに打ち込む子どもが増え、スポーツ障害が目立っています。スポーツ障害とは、一言でいうと「スポーツに関係して起こる運動器のトラブルのことです。転倒や衝突などの大きな外力がかかって起こるねんざや打撲、習慣的に運動を繰り返すことやトレーニング過多により起きる痛みなどがありますが、いわゆる野球肘、テニス肘、膝まわりの故障、疲労骨折など定番化しています。

　年代別のスポーツ障害の発生件数は10代が最も多く、ピークは17歳前後の高校生、続いて中学生、小学校高学年、大学生の順になります。スポーツ障害は、小学校高学年から高校にかけての成長期に集中して起こっています。

成長期のスポーツ障害の代表例

【肩関節】

リトルリーグ肩（上腕骨近位端骨端線離開）

・強くねじることで肩のつけ根の軟骨部分がはがれる

・肩の動きが制限される

・テニスやバレーなど腕を振る動作をする種目でも起きやすい

【肘関節】

野球肘

・肘関節の使い過ぎが原因。投手に多い

・肘の内側は、靱帯に引っ張られることで成長軟骨がいたみます

・肘の外側は、骨同士がぶつかることで変形する（離断性骨軟骨炎）

【腰】

腰椎分離症（腰椎疲労骨折）

・腰を後方にそらすと痛い（ほとんどが第5腰椎）

・腰をひねったり、体を後ろにそらす動作の繰り返しが原因

【膝関節】

オスグット症・ジャンパー膝

・蹴る、跳ねる動作で発症（サッカー、陸上、バスケ、バレーなど）

・膝蓋骨靱帯付着部・膝蓋腱が痛む

・筋肉に骨が引っ張られ、骨がはがれることも稀にあり

【足関節】

前距腓靭帯損傷（通称：ねんざ）

・スポーツによる外傷としては最も頻度が高い

・外くるぶし付近の靭帯の損傷のこと

・繰り返すと慢性化し、後遺症を残すケースも

【足部】

踵骨骨端症（Sever病）

・踵の後方に疼痛がおこる

・片側例が多いが両側例もあり。男児に多い。

　大人に比べて、子どもの体は①骨が弱い ②筋力が弱い ③関節がやわらかい、などの特徴があります。このため、運動によって大きな負担がかかると、骨や関節に障害を起こしやすいのです。また、身長が大きく伸びる時期はケガをしやすくなります。個人差はありますが、平均的なピークは男子が13歳、女子が11歳。骨と筋肉の成長速度はアンバランスで、骨よりも筋肉の方が遅れて成長するため、筋肉の柔軟性が低下するのです。

　子どもたちが自らスポーツ障害を予防するのは難しいので、保護者や指導者が、特定のスポーツにより起こりやすい疾患について知識を持ち、発生や再発を防ぐことがとても重要です。スポーツをしていれば、いつかはケガをすることもあります。どれだけ注意していても故障は起こります。大切なのは、ケガや故障をした時に、そのケガや故障とどう向き合っていくかです。周囲がすぐにストップをかけるほどの大きなケガでなければ、「ちょっと転んだだけだから、放って置いても大丈夫だろう」「そんなに痛くないから、2、3日すれば治るはず」「スポーツに多少のケガや故障はつきもの。いちいち病院に行っていたらキリがない」と、医療機関を受診せず（受診を勧めず）、そのまま様子をみるという人（本人、保護者、指導者）も多いでしょう。

　もちろん、障害（ケガや故障）の程度が軽く、運よくそれで自然に治癒・改善するケースもあります。ただ、知っていただきたいのは、体に何もなければ小さな痛みも違和感も生じません。出血や腫れ、皮膚の変色などがなくても、何らかの原因で筋肉や骨、神経などが刺激されているから痛みや違和感を感じているのです。特に、体に過度の負担がかかることで慢性の痛みが発生するような場合、最初はほとんど痛みなどの自覚症状はなく、ちょっとした違和感だけがあるというケースが多いです。それを放置することで重症化し、痛みが強くなってきたので受診したところ、すでに関節の変形や骨の分離が起こっていて、完全には治らない、そんな残念な結果になってしまうことも、実際の診療現場ではそう珍しいことではありません。

　足をひねったとか、突き指したとか、原因が明白な外傷であっても、体の中で何が起こっているかは、レントゲンなどの画像検査をしてみないと正確には分かりません。軽いねんざだと思っていたら、実際は骨が欠けていたりすることもあります。

　どうか自己判断で「軽い」「平気」と決めつけてしまわずに、念のため、専門医・スポーツドクターを受診し（受診させ）、検査を受け（させ）てください。たとえ、診察の結果、深刻なケガに発展するリスクのない小さな障害であったとしても、それはそれで安心して競技に集中できるようになるので、決してムダではありません。

　スポーツに燃える子どもは、頑張り過ぎて無理をしがちです。そして、勝利や優勝を目指し、高い目標に向かって頑張る子どもは、痛くても休みたくても指導者や保護者にはなかなか言い出せません。大人がしっかり見ていてあげないといけません。子どもの症状を見逃さないでください。ケガや故障をして、練習や試合に出られなくなると、早く競技復帰したい気持ちが強まり、焦りが生じることも多いはずです。治療中、痛みなどの症状が軽くなり、少し我慢すればプレーができる状態になると、子どもたちはすぐにでも競技に復帰しようと考えます。気持ちは痛いほど分かりますが、ケガの完治を待たずに練習や試合に復帰しても、十分なパフォーマンスを発揮するのは難しいです。無理を押してプレーを続ければ、せっかく治りつつあったケガや故障は悪化しますし、ケガをかばうことで、別の部位を痛めてしまうおそれもあります。早期に競技復帰したいなら治療中の焦りは禁物です。

　さらに重要なのは、ケガや故障から回復した後、再発の防止と（別の）ケガや故障をしないための取り組みをすることです。完全に回復したとしても、そもそもの原因を取り除かなければ、また同じ部位を痛める可能性が高くなります。スポーツ障害の原因として、身体の状態やフォーム、練習方法、練習後のケアなどに問題があることが考えられます。それらを一つずつ解決していくことがカギになります。年代や体力にあったトレーニングの指導、ウォーミングアップやクーリングダウンの指導、それぞれの競技の正しいフォーム（体の使い方）やスキルを身に付けるためのアドバイス、食事や睡眠、休息の取り方などの指導など、一人ひとりに合った運動メニューやケア方法を提示し、ケガや故障の予防とプレーのパフォーマンス向上のための指導・アドバイスを行うのも、私たち整形外科医・スポーツドクターの役割です。

当院でスポーツ用のオーダーメードインソールを作製できます

　以前、インソール（足底板）の効果を当院職員が実際に装着して体感する取り組みを行いました。

　今回は、両扁平足にてスポーツ（スキー）時に足底部の痙攣が起きてしまうというAさん（全日本スキー連盟準指導員資格保持者）に対して、症状の軽減と運動パフォーマンスの向上を目的にスポーツ用のオーダーメードインソールを作製しましたので、当院でインソールを作製する際の手順と合わせて紹介をさせていただきます。

　まずは、スポーツにおけるオーダーメードインソールの効果についてお話をします。

　オーダーメードインソールは既成品のインソールよりも、個々の足裏にフィットさせられるため、運動中、靴内における足部のポジションが安定します。これにより足の無駄な動きが減少し、発揮した力をダイレクトに地面や床へ伝達させることが可能になります。

　また、インソールと足裏の接地面積が拡大することで足裏に伝わる情報量が格段に増加し、力の加減や運動の方向付けといった調整が繊細に行えるようになります。

さらに、クッション性の高い素材を選択した場合、地面や床からの反力による衝撃が吸収・分散され、膝や腰などへの負担を軽減させることが可能になります。

　なお、上記のインソールの効果を正しく引き出すためには、靴が足のサイズにしっかりと合っていることが大前提となります。

　大古場らの研究チームが、足部は緩衝や荷重分散などの力学的機能を持つ運動器としての役割と接地面情報を中枢に伝達する役割を持つ感覚器としての機能を備えており、インソールが足部の運動器・感覚器としての役割をサポートすることで、いかに対象者が環境や課題に対して適応的な身体機能を作り出して動作できるかが重要である（大古場良太，長谷川正哉・他：知覚入力型インソールの使用が歩行時の足部動態に及ぼす影響．理学療法学，2018，33(2)：343‐346．）と提唱しており、最近では従来の足裏の固定要素が強い受動的なものよりも、いわゆる、動ける（足部の運動器・感覚器としての機能を最大限に引き出せる）要素を多く取り入れた能動的なインソールに注目が集まっています。

　今後はスポーツ時に発生する痛みなどの症状を軽減したり、身体の故障を防いだりといった医学的な効果に加え、足部の運動器・感覚器としての機能を最大限に引き出しつつ、パフォーマンスの向上や成績アップにつながるインソールがますます求められるようになると思います。

　続いて、当院におけるスポーツ用のオーダーメードインソールを作製する際の手順を説明します。

　最初に足や膝の痛みの原因となる疾患（変形性関節症、扁平足、外反母趾、足底腱膜炎、シンスプリント、足や足趾の変形、様々なスポーツ障害など）の有無や程度を確認するために、診察を受けていただきます。

　そこで、インソール作製の処方（この場合、医療保険制度の適用対象となります）が出されますと、義肢装具士により対象の方の身体状況（足の形や体格、症状）、競技レベルや種目特有の動きなどを評価し、綿密に打ち合わせをしながら足型を採型します。1週間程度でインソールが出来上がりますので、実際にスポーツで使用していただきます。後日、使用時の感想や反応を確認させていただき、必要な調整や変更を加えて、最終的なオーダーメードインソールが完成します。

このようにして完成したインソールを実際にAさんに使用していただき、その感想を伺いましたので以下に紹介します。

　『最終型は、やはり完成度が高いという感覚をはじめに受けました。全体的なホールド感とクッション性、土踏まずと足裏中央部のサポートを感じることができます。

表面素材の適度な「ずれ」も自分に合っていると感じます。

※※のインソールも足型を取って作ったものなので当然フィット感はあるのですが、比べてみると硬いイメージを受けます。

荷重時に※※は「フィット感」止まりであるのに対し、最終型は「プラスαサポート」があると言ったら良いのでしょうか。そんな感覚です。

～中略～

また、今まで意識したことが無かった「足裏感覚」を気づかせてもらいました。

今後、夏場から来シーズンに向けて調子を上げていければと思っています。』

　※※は某インソール販売会社名、中略以外は原文のままを引用

　今回、両扁平足と診断されたAさんの足型や体型、技術レベルに合わせて足底部の痙攣症状を抑えつつ、スキー滑走時のパフォーマンス向上を目的に、素材の厚みや硬さ、表面材の質から足部アーチを支えるパッドの大きさや位置に至るまで、細部にこだわったオーダーメードインソールを作製しました。

　Aさんに以前使用されていたものと今回作製したインソールを比較していただいたところ、全体的なホールド感とクッション性、土踏まずと足裏中央部のサポート感について、良い評価をいただくことができました。

　また、最終判定においても両扁平足（踵骨角度）に改善がみられ、足底部の痙攣症状も消失した上、新たに繊細な足裏感覚も獲得することができました。

　Aさんのようにスポーツをされていて様々な症状で悩んでいる方、現在使用しているインソールに満足できない方は、是非、当院のオーダーメードインソールを試してみてはいかがでしょうか。